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기관/단체


지불제도 개혁 “건강보험ACO 제도 도입하자”

공급자 네트워크 구축, 비영리법인 이윤 배분 가능 등

의료기관들이 서비스 양을 늘려서 수익을 보전하는 대신 국민 건강을 향상시키면서 의료비를 절감한 가치에 지불하는 건강보험ACO(책임의료조직) 제도를 도입하자는 주장이 제기됐다.


비용 절감에 대한 인센티브를 공유하는 비영리법인을 설립 할 수 있는 ‘인구집단 건강관리를 위한 특별조치법(가칭)’ 입법과, 요양기관 주체에 ACO 추가·인구집단 비용 절감에 대해 ACO에 인센티브 지급 등을 내용으로 하는 건보법 개정 등 구체적 방안도 제시됐다.


아주의대 예방의학교실 전기홍 교수는 바른미래연구원이 17일 국회 의원회관 제9간담회실에서 개최한 ‘한국 복지 제3의 길’ 토론회에 발제자로 나서 건강보험 ACO 제도 도입방안에 대해 발표했다.


ACO 제도는 현재의 질병 치료를 목적으로 하는 사후 개입 시스템에서 탈피해 질병을 예방하고 국민의 건강한 삶을 유지시키고, 국민 건강을 유지 향상시킨 성과에 대해 의료조직에게 보상을 함으로써 궁극적으로 의료서비스 질 향상과 국민 건강 성과를 동시에 가져올 수 있는 미래지향적 제도라는 것이 전 교수의 설명이다.


전 교수는 “급성기질환을 치료하는데 적절하게 구축됐던 건강보험은 만성질환과 노인이 주요 건강문제가 된 현재에는 변해야 한다. 서비스 공급자에 대한 관리기능 없이 재무적 상환만으로 운영되니 건강보험은 양-기반의 지불을 통해 OECD 국가 중 가장 급속한 의료비 증가의 결과를 야기한다”며 “이는 보편적 의료보장을 자랑하는 건강보험의 지속 가능성을 위협하는 수준이다. 의료기관 중심의 운영은 서비스 분절화가 고착돼 국민 중심의 의료서비스가 이뤄지지 못하고 있다”고 지적했다.


이어 “양 기반의 지불을 국민 건강 가치를 높이는 서비스에 대한 지불로 변화해야 한다”며 “인구집단을 정하고 이 인구집단에 대한 재정적, 임상적 책임을 가지고 관리할 건강보험ACO가 비용을 줄이면서 환자-중심의 효과적인 서비스를 제공해 원하는 성과를 달성하면 절감한 비용의 대부분을 인센티브로 주는 시스템을 운영할 것을 제안한다”고 말했다.


노년의 건강한 삶이 있는 나라를 이루기 위해서는 가치-기반의 지불을 통해 국민의 건강과 삶의 질을 높일 수 있는 시스템을 구축해 가야 한다면서 다양한 정책 대안을 제시했다.


전 교수는 “의료법은 의료기관간 이윤 배분을 할 수 없도록 하고 있어 인구집단에 대한 포괄적 의료서비스 제공을 위해 필요한 공급자 네트워크 구축이 불가능하다. 이런 목적의 비영리법인에 대해 건강보험 재정에 기반한 인센티브를 배분할 수 있도록 입법할 필요가 있다”며 “또 의료법의 근간인 영리목적의 사업을 불가하는 틀을 유지하면서 건강보험 재원의 배분 방식의 대안을 추가하는 것은 허용돼야 한다”고 제안했다.


그는 비용 절감에 대한 인센티브 공유가 의료비 절감을 위해 꼭 필요하다고 판단되기 때문에 의료법은 그대로 유지하되 비영리법인을 만들 수 있도록 하는 ‘인구집단 건강관리를 위한 특별조치법(가칭)’을 입법할 것을 제안했다.


전 교수는 또한 “건강보험법에 요양급여를 제공하는 요양기관 주체에 ACO를 추가하고, 인구집단 건강결과에 대해 진료한 비용을 연계해 인구집단 단위로 정산하고 급여할 수 있도록 법 개정이 필요하다”며 “현재 건강보험에서 운영하는 지불방식과 다르기 때문에 전담할 새 부서도 필요하다. 이 기회에 건강보험의 지속가능성을 담보할 수 있는 미래 지향적인 정책을 창의적으로 제안하고 시범사업 등을 통해 검증할 수 있는 새로운 조직을 신설할 것을 제안한다”고 말했다.


끝으로 그는 “인구집단을 정하고 이들을 대상으로 건강결과와 의료비를 책임지며 서비스를 제공하는 운영방식은 지금까지와는 다른 새로운 모색이므로 검증해야할 수 많은 사안이 있을 것”이라며 “따라서 원하는 의료기관들이 네트워크를 구성해 자발적으로 참여하는 ACO를 대상으로 시범사업을 할 것을 제안한다. 월등한 역량을 가진 빅5 혹은 빅10은 시범사업에서 제외하고 가능한 한 의원-전문병원 연합ACO가 적극 참여할 수 있도록 시범사업을 계획하는 것이 필요하다”고 당부했다.


토론에 참석한 각계 전문가들은 건강보험ACO 제도 도입에 대해 다양한 생각을 밝혔다.


서울의대 김 윤 교수는 “ACO제도의 필요성과 기본적인 설계는 대부분 동의하고 공감한다. 건강보험을 통해 의료서비스 접근성은 개선됐지만 국민 보장성을 강화하는 방식은 한계에 도달했다고 생각한다”며 “보장성을 강화했더니 대형병원 쏠림현상이 심화되고, 병원급 이하는 비급여 진료가 심화됐다. 기존 시스템은 지속가능하지 않다”고 지적했다.


그는 “GDP 대비 의료비 지출이 8.8%가 OECD 평균인데 올해 넘어설 것 같다. 재난적 의료비 발생도 높고, 의료 이용량은 느는데 성과는 나아지지 않는다. 의료체계가 붕괴되고 있다”며 “정부는 의료체계개선을 위해 대형병원 경증환자를 줄이는 노력을 하지만 국민들이 선택하는 이유가 있다. 합리적인 선택을 하도록 하는 시스템 만들지 않은 상황에서 무작정 못가게 막는 것 좋은 정책 아니라고 생각한다”고 말했다.


김 교수는 “경증환자를 줄이는 것이 아니라 ACO처럼 환자를 책임지고 관리하는 시스템 만드는 것이 핵심”이라며 “현행 법규에 심각하게 충돌하는 부분은 의료질평가지원금 제도의 개선이나 다양한 시범사업 등 제3의 대안도 찾아봐야 한다. ACO 도입 시 초기투자 비용, 환자에게 실질적으로 도움이 되는 것에 대한 상세한 논의 등이 필요하다. 다만 혁신을 이끌어 낼 수 있는 대형병원의 역량을 시작부터 배제하는 것은 적절치 않다고 생각한다”고 조언했다.


연세의대 박은철 교수는 “방법론에는 문제가 있지만 도입돼야 한다고 본다. 그 이유를 한 가지 추가하자면 5000만이 사는 대한민국에 한 가지 형태의 건강보험만으로는 모두를 충족시킬 수 없다는 것이 제 결론”이라며 “거칠게 표현하자면 건보제도가 의료발전을 저해하고 있다고도 볼 수 있다. 하나의 답이 ACO라고 생각하기 때문에 꼭 했으면 좋겠다”고 제도 도입에 찬성했다.


이어 “ACO가 만능은 아니기 때문에 이후의 제도 도입도 필요하다. 미국의 CMS이노베이션 센터가 답이 될 수 있다”며 “정부의 노력뿐만 아니라 민간의 제안을 받아들일 수 있는 건강보험 여유분 둬야 우리가 변할 것”이라고 강조했다.


한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원은 “도입에는 동의하지만 공급자가 참여할 유인이 없다. 또한 네트워크를 벗어나서 할 때 누가 별도로 보상 할지, 누가 관리를 해 인센티브를 주는 것인가. 정리가 필요하다”며 “가입과 다른 ACO에서 진료를 받았을 때 인센티브 때문에 정보전달이 잘 안될 것이다. 통합 연계의료를 위해 정보연계를 어떻게 할지 시스템 설계가 굉장히 중요하다”고 말했다.


신 연구위원은 “자원이 낭비되는 부분이 절약되고, 공급자에게 돌아가 수입이 증가해야 제도가 정착될 수 있다”며 “공급자 수입이 줄면 시스템이 성공하기 어렵다. 가입자에게도 뭐가 도움이 되는지 보여줘야 한다”고 부언했다.


대한의사협회 성종호 정책이사는 “의료계에서는 ACO가 변형된 총액계약제로 인식되고 있다. 공급자 입장에서는 반대하는 입장”이라며 “저수가 상태에서 질 관리로 바로 접근하는 것을 심각하게 바라보고 있다”고 부정적인 입장을 밝혔다.


성 정책이사는 “현행 당연지정제 하에서 ACO가 활성화될지 의문이다. 당연지정제도 폐지돼야 한다. 정부의 엄격한 규제 및 제제로 의료인의 자율성을 심대하게 침해하는 상태”라며 “자율적 결정, 판단 기준이 전혀 없고 우리는 치열한 경쟁에 내몰려 있다”고 지적했다.


그는 “공급자에게 권한이나 정보를 준적이 없는데 어떻게 법인을 설립 할 수 있나. 만약 참여한다고 해도 공단 모델밖에 없다. 공급자도 선택할 수 있는, 동기부여가 전혀 없다”며 “참여, 반대 자체가 시기상조다. 적극적으로 참여할 수 있도록 유인을 제공해야 한다”고 말했다.


한편 정부는 당장 명확한 답을 줄 수는 없지만 지불제도 개선에 대해 깊이 고민하고 있다는 입장을 밝혔다.


보건복지부 보험급여과 이동우 사무관은 “처음에는 행위별수가가 문제면 포괄해버리면 되지, 이런식으로 논의됐다. 이후 단순히 묶는 것이 중요한 것이 아니라 질 향상과 연계하고, 비용효과적이게 하고, 또 다양한 지불제도를 의료전달체계와 고려해서 논의하고…업그레이드되고 있는 단계라고 생각한다”며 “발제자와 토론을 종합해 보면 환자 중심의 통합적 의료연계체계를 고민해 보자는 것 같다”고 말했다.


이 사무관은 “평균 수치보다 나 개개인이 걸렸을 때 어떤지, 제도를 설계할 때 환자가 진짜로 느끼게 될 지표와 개선점을 어떻게 녹여낼 것인지 디테일이 중요하다”며 “공급자 측면에서 생각해보면 어떻게 환자를 이익추구 수단으로 생각지 않게 하고, 불필요한 검사나 과잉진료를 하지 않도록 할지 제도적으로 지원하고 구조화 할 수 있느냐에 제도의 성패가 달려있다”고 말했다.


끝으로 “이 자리에서 어떻게 하겠다고 말씀드리기는 어렵다. 다만 이런 부분들을 정부도 고민하고 있다. 지불제도에 국한된 문제 의식이 아니라 깊게 고민하고 있는 점을 알아주셨으면 좋겠다”고 밝혔다.

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