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임상최신지견


[내분비대사내과] 당뇨병 환자의 혈압 조절 목표 및 관리

이순희 (인제의대 부산백병원 내분비대사내과)


서론

국내에서 지속적으로 유병률이 증가하고 있는 대표적인 생활습관병인 제2형 당뇨병과 고혈압은 병태생리적으로 밀접한 관련성이 있으며 제2형 당뇨병 환자의 2/3 이상에 고혈압이 발생한다고 알려져 있다. 당뇨병 환자에서 사망의 주요 원인은 심혈관 질환이다. 당뇨병환자에서 고혈압의 동반은 심혈관질환으로 인한 사망률 및 주요 심혈관질환과 미세혈관합병의 위험을 증가시키며 당뇨병 환자에서 고혈압의 적절한 치료는 심혈관질환으로 인한 사망률, 대혈관 및 미세혈관합병증의 위험을 최소화할 수 있다.

 

2017년 미국심장학회/미국고혈압학회가 제정한 고혈압 가이드라인에서 130/80 mmHg 이상을 고혈압의 기준으로 제시하여 많은 논란을 일으켰다. 그러나 이후 발표된 한국, 캐나다, 유럽 등의 가이드라인에서는 기존의 140/90 mmHg 이상을 고혈압의 진단기준으로 유지하고 있다. 2017년 미국심장학회/미국고혈압학회의 가이드라인은 혈압을 치료를 통해 낮추었을 때 이로 인한 위험보다 이득이 큰 것이 증명된 수치라는 기존의 전통적 고혈압의 정의를 벗어나 혈압으로 인한 심혈관계 위험이 상승하는 시점을 고혈압의 진단 기준으로 제시하였다.

 

올바른 혈압측정 방법

혈압 치료를 위한 목표 설정 및 치료에 앞서 가장 중요한 것은 정확하게 혈압을 측정하는 것이다. 진료실 혈압 측정 시 환자의 혈압 측정 전 상황에 따라 혈압 측정값이 짧은 시간 내에도 천차만별이라는 것은 임상의에게 낯설지 않은 경험일 것이다. 확하게 혈압을 측정하기 위해서는 진료실에서 사용하는 혈압계의 종류와 측정 방법은 물론 준비 단계에서도 표준적인 측정 과정을 준수하는 것이 매우 중요하다. 혈압을 측정할 때는 등받이가 있는 의자에 등을 기대고 앉도록 하고, 다리를 꼬고 앉지 않도록, 양발은 바닥에 닿도록, 혈압 측정 최소한 30분이내는 흡연, 알코올, 카페인 섭취를 해서는 안되며, 1시간 이내는 격렬한 운동을 피하도록 하고, 필요하다면 화장실을 다녀온 뒤에 측정하며, 위팔은 심장 높이에 위치시켜야 하며 최소한 5분간 안정되고 편안한 상태를 취한 다음에 여러 번 혈압을 측정한다. 1~2분 간격을 두고 최소한 2회 이상 측정치의 평균값으로 혈압을 표시한다.

 

측정 시에는 적정 크기의 공기주머니를 가진 커프를 사용해야 한다. 대부분의 커프에는 적용 가능한 팔 둘레의 범위가 표시되어 있어서 팔에 둘러보고 적합한지를 육안으로 확인하는 것도 도움이 된다. 진동법 자동혈압계의 경우에는 사용 설명서에서 추천하는 크기의 커프를 사용한다. 만약 적정 크기보다 작은 크기의 커프를 사용하면 혈압이 높게 측정된다. 가정 혈압 측정 및 24시간 활동 혈압 측정은 진료실에서 혈압이 높게 측정되는 백의고혈압뿐만 아니라 진료실에서는 혈압이 높지 않으나 집에서 혈압이 높게 측정되는 가면고혈압에도 도움이 된다.

 

고혈압이 동반된 당뇨병환자의 혈압조절 목표

당뇨병 환자의 혈압 조절 목표는 나라마다 다르게 제시하고 있다. 대한고혈압학회와 대한당뇨병학회에서는 목표 수축기혈압을 140 mmHg, 이완기혈압은 85 mmHg 미만으로 조절할 것을 권고하고 있으며 심혈관 질환을 동반한 당뇨병은 130/80 mmHg 미만으로 조절하는 것이 심혈관계 보호에 유리할 수 있다고 하였다.

 

미국당뇨병학회에서는 동맥경화성 심혈관질환이 이미 있거나 동맥경화성 심혈관질환 10년 위험도가 15%를 초과하는 심혈관질환 고위험군과 동맥경화성 심혈관질환 10년 위험도 15% 미만인 심혈관질환 저위험군으로 나눠 각각 목표혈압을 130/80 mmHg 미만과, 140/90 mmHg 미만으로 나눴다. 미국심장학회/미국고혈압학회에서와 캐나다 당뇨병학회는 당뇨병환자의 목표 혈압을 130/80 mmHg 미만을 단일 기준을 제시하였다.

 

 유럽심장학회/유럽고혈압학회는 당뇨병환자의 목표 수축기혈압을 18~64세는 130 mmHg까지로, 환자가 tolerable 하다면 120 mmHg까지로 제시하였고 65세 이상은 tolerable 하다면130~139 mmHg로 권고했다. 이완기혈압은 나이에 상관없이 70~79 mmHg를 권고했다. 유럽 가이드라인은 또한 혈압 조절 하한치라는 새로운 개념을 도입했다. 과다 치료에 따른 부작용을 고려하여 120/70 mmHg를 하한치로 제시하였다.

 

고혈압이 동반된 당뇨병환자의 혈압 치료

혈압 조절의 가이드라인은 같은 연구결과를 인용하면서도 결과 해석에 차이가 나면서 나라마다 혹은 발표기관에 따라 조금씩 다르지만 고혈압치료에서 생활습관 개선이 기본 선행되어야 한다는 점에서는 모두가 일치하고 있다. 대부분의 가이드라인이 운동 (일주일에 3~5, 회당 30분 이상), 체중감소, 알코올 제한 (남자 2, 여자 1잔 이내), 염분 제한 (sodium < 2.3 g/), 과일, 채소, 저지방 유제품, 전곡, 가금류, 생선을 선호하고 적색육, 당분, 콜레스테롤, 포화지방이 높은 음식을 줄이도록 권장하고 있다. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) study 에서는 당뇨병이 없는 고혈압 환자에서 생활습관의 개선은 한가지 항고혈압제의 혈압 조절 효과와 맞먹는다는 것을 보여주었다.

 

당뇨병환자의 고혈압 약물선택에서 대한고혈압학회에서는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제, 지속적칼슘차단제(dihydropyridine calcium channel blocker), 이뇨제 및 베타차단제를 모두 일차 약제로 권고하며 단 알부민뇨를 동반한 경우는 콩팥 기능 보호 효과를 고려하여 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 우선적으로 권고한다. 베타차단제와 티아자이드 이뇨제를 병용하는 것은 인슐린 저항성을 증가시켜 당뇨병 조절을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요하며, 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제의 병용은 단백뇨 감소에는 효과적일 수 있으나 고칼륨혈증과 콩팥 기능 손상 등이 우려되므로 피하도록 권고하고 있다. 이뇨제의 경우는 당뇨병 환자에서 사용시 저칼륨혈증, 고혈당, 고요산혈증에 대한 주의가 필요하며 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만으로 저하된 경우에는 티아자이드 계열 이뇨제보다는 루프이뇨제가 선호된다. 국내 가이드라인과 달리 미국, 캐나다, 유럽의 가이드라인은 고혈압이 동반된 당뇨병환자에서 심부전이 있거나 심근경색이 있는 경우를 제외하고는 베타차단제를 일차 약제로 포함하지는 않는다. 혈압이 160/100 mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10 mmHg 이상 높은 경우는 강압 효과를 극대화하고 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 2가지 항고혈압약제를 병용 투여해 볼 수 있다. 대한당뇨병학회 진료지침에 따른 고혈압 치료 알고리즘은 <Fig. 1>과 같다.


고혈압이 동반된 당뇨병 환자의 임신시 혈압 치료

 

미국당뇨병학회에서는 당뇨병과 기존 고혈압약물로 치료 중이었던 임신 환자의 목표 혈압은 120~160 mmHg/80~105 mmHg 범위를 제시하였다. 대한고혈압학회에서는 임신 중 혈압은 150/100 mmHg 미만으로 조절하며 이완기혈압을 80 mmHg 미만으로 낮추지 않도록 권고한다. 임신 중 유용한 고혈압약으로 hydralazine, methyldopa, labetalol, nifedipine이 있다. ACE억제제/안지오텐신차단제는 태아에 해로우므로 임신부에게는 금기이다.

 

결론

고혈압과 당뇨병은 흔히 동반되며 심혈관 질환의 위험성을 증가시킨다. 치료 개입을 결정하기 전에 혈압 측정을 정확하게 하는 것은 매우 중요하다. 알부민뇨가 동반된 경우를 제외하고는 고혈압 약제의 종류보다는 정해진 혈압 조절 목표에 도달하는 것이 치료의 초점이 되어야 한다. 2018년 대한고혈압학회 고혈압진료지침 머리말에는 이런 진료지침이 개별 환자의 다양한 특성을 고려하여 임상적 판단을 내리는 의사의 판단에 우선할 수 없고 환자에 따라 개별화된 의사의 판단에 반대하는 기준의 근거로서 본 지침을 남용하거나 획일화된 임상적 판단을 강요하는 것은 본 지침의 작성 목적에 위배된다고 명시하였다. 따라서, 임상의는 획일화된 혈압 수치나 혈당과 같은 숫자를 목표로 치료하는 것이 아닌 환자를 치료하는 것임을 명심하고 치료는 가이드라인에 근거하되 환자의 나이, 병력, 심혈관질환의 위험인자, 동반 질환, 생활 습관, 약제의 부작용 등 여러 요소를 고려하여 임상의의 판단에 의해 치료의 목표는 환자에 따라 개별화되어야 한다.

 

Reference

1. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1): S103-S123.

2. Treatment of Hypertension. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Tobe SW, Gilbert RE, Jones C, Leiter LA, Prebtani APH, Woo V. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1: S186-S189.

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4. New definition for hypertension. Hae-Young Lee. J Korean Med Assoc. 2018 Aug;61(8):485-492. Korean.

5. Hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus: Targets and management. Pavlou DI, Paschou SA, Anagnostis P, Spartalis M, Spartalis E, Vryonidou A, Tentolouris N, Siasos G. Maturitas. 2018 Jun;112:71-77.

6. 2018 고혈압진료지침. 대한고혈압학회

7. 2019 당뇨병진료지침. 대한당뇨병학회

출처디아트리트 VOL. 19 NO. 3



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